北方国际大学联盟“青年领袖训练营”项目报名表 

姓名 

姓名拼音 

性别 

出生日期 

专业班级 

学号 

学生联系电话 

微信号 

家长姓名 

家长联系电话 

参加海外 

项目类型 

□加拿大短期团   □英国短期团   □美国短期团  □加拿大学期团 

紧急联系老师 

拟出行时间 

是否持有护照（如有，请写上有效期） 

户口是否和父母在一起 

家庭地址 

是否有出国经历

　　如果有，请简要描述 

英语水平 

学生特长 

辅导员意见 

国际合作与交流处意见 

财务部意见